Información Básica sobre Prehabilitación

1.-Introducción

En ocasiones, las complicaciones derivadas del acto quirúrgico, no pueden ser previstas dada la naturaleza de la propia intervención; por ejemplo en cirugía de urgencia. Sin embargo cuando hablamos de cirugía programada, el paciente debería llegar a la misma en las mejores condiciones posibles. En algunas ocasiones, esto no ocurre y la posibilidad de que presente complicaciones postoperatorias aumenta de manera impredecible.

El periodo postoperatorio puede estar asociado con un rápido deterioro del medio interno del paciente. En este periodo se reduce hasta un 30% su capacidad funcional. Y esta reducción es prolongada en el tiempo. Hasta ocho semanas después de la intervención, los pacientes pueden referir, entre otros: fatiga, dolor muscular, necesidad de dormir, disminución de la capacidad de concentración… Es importante reseñar que un 15% de los pacientes añosos presentará disfunción cognitiva en mayor o menor medida.

A pesar de las herramientas de las que dispone la medicina convencional, un 20% de nuestros pacientes presentará algún tipo de complicación médica o quirúrgica. Por lo tanto vemos que aun ciñendo nuestra actuación de acuerdo a los protocolos, encontramos un elevado número de efectos adversos en determinados pacientes. Si se estudia la evolución perioperatoria de un paciente sometido a cirugía, se observa que hay una disminución muy importante de su capacidad funcional tras la intervención y que pasado un periodo más o menos prolongado recupera un mínimo nivel de capacidad funcional, que le llevará progresivamente a alcanzar los niveles previos a la intervención, figura 1.

figura 1

Para encontrar puntos de actuación de mejora de estos resultados se debe acudir a la rama de la medicina que se ocupa del paciente que va a ser intervenido, es decir a la medicina perioperatoria. El periodo perioperatorio se inicia cuando el cirujano decide la indicación de intervenir a un paciente y finaliza cuando este recupera el equilibrio de su medio interno, es decir se cura. Tradicionalmente esta medicina se divide en tres periodos: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.

1.1.-Cirugía con programas de rehabilitación precoz

Durante los últimos años, los pacientes intervenidos quirúrgicamente han experimentado los importantes efectos beneficiosos derivados de los avances que han tenido lugar en el ámbito de la anestesia, el control del dolor, la cirugía mínimamente invasiva y la asistencia perioperatoria en su conjunto. No obstante, debido al número cada vez más elevado de procedimientos quirúrgicos mayores y a la realización de un número de intervenciones también cada vez mayor en pacientes de edad avanzada y de alto riesgo, existe todavía una incidencia significativa de morbilidad y de hospitalización prolongada que obliga a mejorar los resultados obtenidos en el postoperatorio.

Los programas de rehabilitación multimodal, surgen a principios de los años noventa como un nuevo concepto de cuidados pre y postoperatorios cuyo objetivo principal es la reducción de la estancia hospitalaria. Esta es una estrategia multimodal que persigue la reducción de las complicaciones postoperatorias y el estrés quirúrgico responsables de la aparición de disfunción orgánica.

En este sentido, es esencial lograr varios objetivos primordiales; en primer lugar, tenemos que ser conscientes de que la intervención debe ser realizada en las mejores condiciones posibles, por lo que se deberán identificar las comorbilidades inherentes a cada uno de los pacientes (control previo de la hipertensión arterial, la anemia, la diabetes… e incluso mejorar el estado nutricional del paciente si fuera necesario); en segundo lugar, se debe optimizar el manejo peri e intraoperatorio, minimizando el dolor, el íleo y la inmovilización empleando los analgésicos adecuados, controlando la administración de fluidos y realizando técnicas de cirugía mínimamente invasiva siempre que sea posible. Por último, se debe optimizar también la rehabilitación postoperatoria; para ello se tenderá al inicio de la tolerancia oral de manera precoz y a la movilización temprana, retirando para ello las sondas y drenajes colocados durante la intervención.

Estas medidas, han demostrado una reducción significativa del número de complicaciones y de la morbi-mortalidad asociada en aquellos centros sanitarios en los que se han adoptado de manera rutinaria.

Los pilares básicos de estos programas son los siguientes: información y educación preoperatoria de los pacientes, haciéndoles partícipes de los procedimientos; adecuado balance hídrico perioperatorio; optimización de las modalidades analgésicas; inicio temprano de la alimentación oral; movilización precoz.

Estos programas de rehabilitación, comienzan en el mismo momento del diagnóstico y permiten reconocer las necesidades individuales del paciente para optimizar su tratamiento antes, durante y después de la cirugía.

Con la aplicación de los programas de rehabilitación multimodal se ha visto una mejor evolución postoperatoria de los pacientes. Estos tardan menos tiempo en lograr una mínima recuperación funcional, alcanzando más rápidamente los niveles funcionales previos a la intervención, figura 2.

figura 2

Evolución de la capacidad funcional del paciente quirúrgico incluido en los programas de rehabilitación multimodal.

Prehabilitación, un paso más allá en la rehabilitación multimodal

Sin embargo, hay cirugías en la que aún se observa un desarrollo importante de complicaciones postoperatorias y la recuperación funcional de los pacientes no es tan rápida como se hubiera cabido esperar, incluso en intervenciones de baja agresión.

figura 3

Complicaciones posquirúrgicas en cirugía de programas de rehabilitación precoz.

Por lo tanto se deben buscar posibles factores de riesgo de desarrollo de complicaciones postquirúrgicas. En este sentido se ha visto que los factores más implicados en su desarrollo son variables inherentes al paciente, más que los cuidados postquirúrgicos que puedan llevarse a cabo. De estos factores se han implicado con una fuerza mayor: el estatus físico previo a la intervención, así como el estado psicológico del paciente, evaluado con el mini mental.

figura 4

Factores preoperatorios implicados con mal evolución postoperatoria.

De entre todos los factores implicados en una mala evolución, se encuentran algunos que son difícilmente modificables como son: paciente geriátrico, ASA, proceso oncológico diseminado, cirugía agresiva, carácter urgente de la intervención, etc…

Sin embargo, hay otros factores sobre los que se puede actuar como son: el estado funcional del paciente, su índice de masa corporal o los niveles de albumina. En este sentido existen en la literatura algunos trabajos que apuntan a marcadores biológicos de riesgo quirúrgico, como son los niveles de hemoglobina glicoxilada preoperatoria.

Por lo tanto, identificados los factores de riesgo en los que se puede actuar (estado funcional, estado cognitivo y estado nutricional), cabe preguntarse la posibilidad de plantear actuaciones para mejorar los resultados que se están obteniendo.

En esta línea es donde entra la definición de prehabilitación, entendiendo como tal el proceso diseñado para mejorar la capacidad funcional del paciente antes de la cirugía, con el objeto de mejorar la recuperación del daño quirúrgico, reduciendo las complicaciones postoperatorias y por lo tanto reducir la estancia hospitalaria y los costes que se derivan de ella.

La prehabilitación debe de llevarse a cabo antes del ingreso hospitalario, teniendo claros sus objetivos: optimizar el estado físico, nutricional, emocional, médico y farmacológico del paciente. Está claro que el campo de la medicina perioperatoria corresponde al anestesiólogo y es a este al que corresponde llevar a cabo la prehabilitación de los pacientes. No obstante para que esta pueda ser funcional, debe abordarse de una forma multidisciplinar. Llevando tratamientos individualizados, evaluando durante el proceso la eficacia del tratamiento y modificando el plan si fuera necesario.

A la hora de asumir un modelo multidisciplinar es necesario definir el equipo que se encarga de realizar la prehabilitación. Las áreas implicadas son: anestesiología, cirugía, psiquiatría, rehabilitación, endocrinología y enfermería. Por lo tanto, se deberán desarrollar programas específicos que incluyan: programas de educación para la salud; protocolos de ejercicio aeróbico y anaeróbico; modificación del estilo de vida; suplementos dietéticos; mejora cognitiva del paciente; mantenimiento de la homeóstasis del medio interno; aplicación tratamientos específicos, etc.