Comentario sobre el Trabajo de keller DS et al ( J Am Coll Surg. 2014 Dec; 219(6):1143-8)

23 Diciembre 2014

Comentario a: “Demonstrating the Benefits of Transversus Abdominis Plane Blocks on Patient Outcomes in Laparoscopic Colorectal Surgery: Review of 200 Consecutive Cases”. Keller DS, Ermlich BO, Delaney CP. J Am Coll Surg. 2014 Dec; 219(6):1143-8.

Ha pasado más de una década desde que en 2001, Rafi (Anaesthesia. 2001;56(10):1024-6) describió la técnica de anestesia regional de la pared abdominal basada en el bloqueo de los nervios intercostales a nivel del plano del músculo transverso del abdomen. Era una técnica no exenta de riesgo, ya que el acceso al nivel del plano fascial entre los músculos transverso y oblicuo externo se realizaba por técnica de pérdida de resistencia al atravesar la fascia del oblicuo interno. El riesgo de punción peritoneal era elevado al tratarse de una técnica “a ciegas”.
Con la introducción de la ecografía en la práctica anestésica, el riesgo de complicaciones derivadas de la técnica se ha minimizado. La visualización de las estructuras anatómicas permite la localización precisa del plano donde debe inyectarse el anestésico local para alcanzar su diana. Otra de las variaciones en la técnica descrita por Rafi ha sido el lugar de de punción. Inicialmente el autor accedió al plano transverso desde el triangulo de Petit, ya que desde este punto el acceso al plano evitaba el oblicuo externo haciendo más fácil el abordaje. Sin embargo, con esta técnica solamente se lograba la anestesia de la región infraumbilical de la pared abdominal, siendo ineficaz para cirugías supraumbilicales. Con el estudio de la distribución metamérica de la inervación de la pared abdominal, se han descrito nuevos accesos. Entre ellos está el acceso subcostal, con el que se logra una analgesia supra e infraumbilical de la abdominal. En esta región, a diferencia de zonas más inferiores, el músculo recto del abdomen descansa sobre el transverso, lo que deberá tenerse en cuenta en este bloqueo.
La tendencia actual es la realizar el bloqueo transverso en la línea arcuata, zona en la que los nervios intercostales atraviesan la región fascial para distribuirse por debajo del recto del abdomen formando un verdadero plexo nervioso. En la zona subcostal el sitio de elección de depósito del anestésico será entre el transverso y el recto, con lo cual se loga minimizar el riesgo de punción peritoneal. A este nivel se consigue una anestesia eficaz de los últimos cinco nervios intercostales de T7 a T11.
En la literatura existen números referencias de la eficacia del bloqueo del plano transverso en cirugía abdominal. Sin embargo, las referencias en cirugía laparoscópica no son tantas.
Por lo dicho hasta el momento, sorprende encontrarse en la literatura referencias que abogan por técnicas no ecográficas para el abordaje del plano transverso. En el presente artículo el abordaje se realiza bajo visión laparoscópica directa y utilizando técnicas de punción a ciegas con el uso de los cásicos “pops”, que tan fielmente son descritos por los autores, y que en la literatura no han demostrado su eficacia. Ya que la mayoría de las veces la punción de la fascia muscular no llega a percibirse, con el consiguiente riesgo de punción peritoneal. También sorprende el lugar donde los autores realizan la punción; en la línea media axilar, en el punto medio entre la cresta iliaca y el margen costal. A ese nivel, la variabilidad de los músculos atravesados no asegura la localización del plano transverso con la técnica de los “pops”. Por otro lado, solamente el uso de grande volúmenes de anestésico podría asegurar, si el lugar de infiltración es el adecuado, un nivel de anestesia eficaz.En este artículo, el bloqueo se realiza con lo trocares e incisiones ya realizados, con lo que el concepto de analgesia preventiva no se realiza.
La justificación de la técnica podría adecuarse a un hospital donde el servicio de anestesia no estuviera familiarizado con la realización de técnicas eco-guiadas del plano transverso.
Pocas conclusiones podemos sacar de un trabajo retrospectivo con los riesgos de sesgo estadístico que ello supone. Haciendo suyas estas limitaciones y con una muestra de 200 pacientes, los autores concluyen lo ya evidenciado en la literatura, una mejor analgesia postoperatoria, bajo índice de complicaciones y una menor estancia hospitalaria. En resumen, ninguna aportación novedosa.

Javier Longas. Servicio de Anestesia. HCU “Lozano Blesa”. Zaragoza